医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
中国证券监督管理委员会 等


关于印发《关于贯彻中国证券监督管理委员会、公安部〈关于严厉查处非法外汇期货和外汇按金交易活动的通知〉的会议纪要》的通知

中国证券监督管理委员会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部
1994年12月14日


中国证券监督管理委员会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部关于印发《关于贯彻中国证券监督管理委员会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部〈关于严厉查处非法外汇期货和外汇按金交易活动的通知〉的会议纪要》的通知


各省、自治区、直辖市、计划单列市、经济特区期货监管部门、外汇管理分局、工商行政管理局、公安厅（局）：
现将中国证监会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部《关于贯彻中国证券监督管理委员会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部＜关于严厉查处非法外汇期货和外汇按金交易活动的通知＞的会议纪要》印发给你们，请认真遵照执行。

附件：关于贯彻中国证券监督管理委员会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部《关于严厉查处非法外汇期货和外汇按金交易活动的通知》的会议纪要
一九九四年十二月八日
12月7日，中国证监会、国家外汇管理局、国家工商行政管理局、公安部召开会议，就贯彻四部门《关于严厉查处非法外汇期货和外汇按金交易活动的通知》进行了研究，并讨论了北京市在查处工作中遇到的问题。北京市证监会、国家外汇管理局北京市分局、北京市工商行政管理局
、北京市公安局以及最高人民法院、北京市高级人民法院的有关同志参加了会议。
会议重申，目前，我国期货市场处在试点阶段，除了选择少数商品在若干城市进行探索外，必须严加控制。外汇期货和外汇按金交易有很强的投机性、风险性，目前我国开展这项交易有很大弊端，已造成相当大的损失。因此，在今后一段相当长的时间内，我国不进行这方面的试点。各
地方政府、各有关部门要认真贯彻国务院的这一方针，坚决查处非法外汇期货和外汇按金交易活动。
会议指出，自1980年以来，国务院有关部门只批准了外汇指定银行和少数非银行金融机构进行代客外汇现货实盘买卖，但从来没有批准任何一个单位代客进行外汇期货和外汇按金交易，所有开展这类业务的机构都属违法经营。客户委托这些机构进行外汇期货和外汇按金交易是我国
现行法规所不允许的，因此也是违法的。四部门文件下发后，一些机构和客户仍然无视国家政策法规，有令不行，有禁不止，继续从事外汇期货和外汇按金交易活动。有的机构仍在接受新客户、新订单；有的机构哄骗客户，声称自己是得到批准的“合法公司”；有的机构阳奉阴违，私下开
展这项业务。也有些客户采取拖延的办法，不积极主动平仓，有的甚至继续下新单。所有这些做法都是国家法律法令所不允许的。
会议强调，实践证明1993年11月份国务院《关于坚决制止期货市场盲目发展的通知》是十分正确的和及时的，已经取得了明显的效果。有关部门和地方政府坚决贯彻国务院文件精神，严格规范期货市场，有力打击非法期货交易，并三令五申不允许开展境外商品期货交易、外汇期
货和外汇按金交易。但一些机构无视国家法令，仍在非法从事这项业务，其中一个很重要的原因，是组织这类违法交易可以骗取丰厚利润。因此，必须对违法机构进行从重处罚，决不能让这些机构因开展非法业务而在经济上得到好处。工商行政管理部门和外汇管理部门要根据有关法律、法
规，没收其非法所得，并从重处罚，直至吊销营业执照；情节严重的，还要追究其负责人的法律责任。客户不肯退出交易，除了由于对这类有较大投机性和一定刺激性的交易的危害性认识不足外，有不少人是亏赔过多想翻本，甚至幻想扭亏为盈。根据有关部门调查，我国国内客户参与境外
期货尤其是参与外汇期货和外汇按金交易活动损失惨重，近两年来，90％以上的客户亏损，已有大量资金流出国外。有关部门要切实做好从事这类交易违法和高风险的宣传，劝告客户不要参与并尽快退出这类交易。
会议指出，在非法从事外汇期货和外汇按金交易活动中，客户与公司之间发生纠纷，应根据法律程序办理。对于有诈骗行为的，由公安部门立案侦察，依法处理。
会议充分肯定了北京市政府在查处外汇期货和外汇按金交易过程中，结合北京市的实际情况，所做的大量的工作和取得的成效。北京市行政区划内开展外汇期货和外汇按金交易的机构和客户，要按照北京市政府的统一部署，在1994年12月31日以前一律停止一切交易活动。开展
这类交易的机构，要积极劝导在仓客户于今年12月31日之前平仓，并退还客户的剩余保证金，如不按期停止交易活动，有关部门有权查封。有关部门要认真摸清客户的情况，对法人客户要把情况通知其上级主管部门；对个人客户要通知其所在单位、街道办事处和派出所，请他们协助劝
导。客户要认真贯彻国家政策，主动平仓，退出非法活动，对于拒不平仓的，工商行政管理、外汇管理部门要没收其剩余保证金，并处以罚款。对于不听劝阻、聚众闹事的，要按《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处理，对于构成犯罪的，要追究其刑事责任。
会议要求，各地证券期货监管、外汇管理、工商行政管理和公安部门，要在当地政府的统一领导下，协同行动，采取果断措施，坚决查处非法外汇期货和外汇按金交易活动，并妥善处理好善后工作。